LAENALS

Llevar a cabo un estudio poblacional comparativo de ELA en 3 países de América Latina que se caracterizan por diferentes niveles de entrecruzamiento genético, y para comparar la incidencia, la demografía y fenotipo con datos basados en la población de 3 países europeos recogidos como parte del Consorcio Euromotor.

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad poco frecuente y heterogénea, que se refleja en una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales (1,2). Las tasas de incidencia de ELA establecida en las poblaciones de origen europeo es 2.6-3.0 / 100.000, y al menos 24 genes de gran efecto han sido identificados; 4 de los cuales son importantes en las poblaciones europeas (3.4). El análisis detallado de nuestros registros extensamente fenotipificados  basados ​​en la población Europea ha mostrado un sutil gradiente norte / sur, diferencias en el fenotipo, y  en las frecuencias de los genes conocidos (3,4). Para diseccionar la distribución, la heterogeneidad fenotípica, y las posibles exposiciones ambientales que pueda conferir riesgo, hemos llevado a cabo un estudio europeo basado en la gran población de casos nuevos de ELA. A partir de esto, hemos generado un repositorio electrónico de datos europeos como parte del consorcio EuroMOTOR (http://www.euromotorproject.eu/), que comprende un conjunto de datos clínicos, epidemiológicos, exposomicos y genómicos de más de 1500 casos de ELA y 3000 controles de Irlanda , Holanda e Italia.

Nuestra  revisión sistemática de la literatura publicada indica una distribución no uniforme de la ELA en todo el mundo (5), con incidencia aparentemente menor y tasas de prevalencia fuera de las poblaciones de origen europeo. Ya hemos generado evidencia preliminar que sugiere que las tasas más bajas de ELA  y otras enfermedades de la neurona motora, en las poblaciones de origen ancestral mixto, y nuestros datos también sugieren diferencias en la edad de inicio en las poblaciones mezcladas (5-9). Además, en los EE.UU. varios estudios apoyan las diferencias en la prevalencia de la ELA en afroamericanos, norteamericanos, hispanos y grupos de raza blanca no hispanos (10). Sin embargo, el fenotipo, la supervivencia y el riesgo ambiental en las poblaciones de origen ancestral mixto no han sido bien establecidos (11), aunque se han descrito diferencias entre las poblaciones que son principalmente de origen europeo, y las de ascendencia mixta. Por ejemplo, en las poblaciones de ascendencia europea, la edad promedio de aparición de la ELA esporádica es de 65 años mientras que el inicio reportado en poblaciones mixtas es en promedio 10 años antes (5,12-15).

De acuerdo con ello, son necesarios estudios basados ​​en la población a gran escala de incidencia, prevalencia, fenotipo y factores de riesgo en poblaciones mezcladas para determinar la verdadera demografía de la ELA, y para  probar la hipótesis de riesgo diferencial y fenotipo en las poblaciones de ascendencia mixta. El análisis minucioso de las diferencias en el fenotipo, los riesgos ambientales y la genética en diversas poblaciones de diferentes orígenes ancestrales y en diferentes regiones geográficas, a su vez proporcionará importantes conocimientos sobre los mecanismos tanto de la susceptibilidad y la protección contra la ELA. Por ejemplo, en las poblaciones europeas utilizando registros basados ​​en la población, hemos demostrado que la  ELA es un proceso de múltiples etapas, en el que se producen seis pasos patológicos secuenciales, eventualmente resultantes en el inicio de la enfermedad  (1). Actualmente no hay datos con los que poner a prueba esta hipótesis en poblaciones no europeas y en  las poblaciones mezcladas, por lo que constituyen una barrera crítica para el progreso en la comprensión del fenotipo / gen / interacciones del entorno. Esto se debe a una cuidadosa caracterización de cohortes de poblaciones mixtas de regiones geográficas  fuera de Europa y  Estados Unidos utilizando  instrumentos estandarizados y validados, no ha sido posible hasta la fecha.

Ahora nos proponemos utilizar nuestros protocolos establecidos y validados en Europa en los países latinoamericanos con grandes poblaciones de origen ancestral mixto pero diferente, a saber, Chile y Cuba, y en una tercera población de América del Sur, que es principalmente de origen europeo (Uruguay). La población de Chile se mezcla con orígenes ancestrales de las poblaciones locales de América del Sur (Amerindian) y España. En la encuesta de Latinobarómetro de 2011, los chilenos se auto-identificaron como

Blancos 59%, 25% como mixtos o mestizos y 8% como amerindia, aunque caracterizaciones genéticas sugieren un mayor grado de mezcla (65% mezclada y 30% blancos) (16). La población de Cuba es 11.3M. De acuerdo con el color de piel, el 55% de los cubanos se autodefinen como "blancos" el 33% mestizos y el 12%  negros. Usando marcadores ancestrales, la ascendencia americana europea, africana e indígena promedio en los auto-reportes es '' blanca '': 86%, 6,7% y 7,8%, respectivamente;  '' mixta '' 63,8%, 25,5% y 10,7% respectivamente, y   '' negra '' 29%, 65.5%, 5.5% (17). En Uruguay la población es de 3,2 millones. La mayoría (88%) se consideran descendientes de europeos, aunque existen considerables diferencias regionales con evidencia de mezcla genética en algunas partes del país (18).

Estos tres países ya han publicado estudios epidemiológicos en la ELA (6,8, 12,19) y todos han establecido redes a través de las cuales un estudio de casos y controles de base poblacional puede ponerse en práctica para fines de investigación epidemiológica y exposomicos.

El objetivo de esta propuesta es realizar un análisis comparativo de la epidemiologia de la ELA entre estas tres poblaciones diferentes de América Latina, y los datos recogidos de 5 registros europeos basados ​​en la población, a fin de poner a prueba la hipótesis acerca de la demografía, fenotipo y el resultado de la ELA son influenciados por el origen ancestral , y que además los factores de riesgo ambientales y ocupacionales difieren entre los diferentes grupos étnicos debido a las diferencias sutiles en interacciones entre genes y medio ambiente. El reconocimiento y el interrogatorio de estas diferencias  son pasos importantes hacia nuevos enfoques terapéuticos y de medicina personalizada para todos los pacientes con ELA, tanto en  EE.UU., como en el resto del mundo. Esta propuesta muy interesante e innovadora enlazará los grupos de investigación de Cuba, Chile y Uruguay con el Consorcio Europeo EUROMOTOR, usando nuestros instrumentos validados ampliamente desarrollados como parte del consorcio Euromotor. Este trabajo permitirá por primera vez que estudios comparativos directos y detallados entre diferentes poblaciones ancestrales con diversos grados de mezcla, utilizando mayores y más detallados conjuntos de datos de referencia para la epidemiología, exposomicos, proporcionará una base de datos única y rica para estudios genómicos comparativos posteriores.

Estudiar el efecto de origen ancestral sobre el riesgo de ELA es una prioridad de investigación importante y no satisfecha en los EE.UU. A continuación, se propone llevar a cabo un estudio comparativo en 2 países de América del Sur y una isla del Caribe. Aunque ahora hay un registro establecido de la ELA con el apoyo de los CDC, en los EE.UU.,  hemos elegido  llevar a cabo esta investigación fuera de los EE.UU.  deliberadamente. Esto es debido a que el Registro CDC de la ELA, que captura la mayoría de los casos de ELA prevalentes dentro de los EE.UU., tiene una limitación reconocida en la determinación de las poblaciones minoritarias, sesgando  el análisis de riesgo en función del  origen ancestral. Por otra parte, debido a su diseño, el instrumento de  la CDC está limitado en su capacidad para identificar los casos incidentes, y en consecuencia genera conjuntos de datos clínicos que difieren en las  características de las cohortes incidentes basados ​​en la población (20). Por otra parte,  el riesgo ancestral diferencial de la exposición del medio ambiente / ocupación dentro de un entorno basado en la población, no puede determinarse de forma fiable utilizando la metodología de  CDC, la realización de estudios comparativos con bases de datos existentes, como los que hemos desarrollado a través del desafío Euromotor

Los 3 países participantes de América Latina ofrecen  perspectivas  adicionales respecto de la epidemiología de la ELA, ya que comprenden diferentes poblaciones ancestrales a través de diferentes latitudes, uno de los cuales es genéticamente similar a la población europea (Uruguay). Por otra parte, los datos generados a partir de estas cohortes incidente en América del Sur y el Caribe también con el tiempo proporcionaran  detalles precisos de cohortes prevalentes, como hemos demostrado utilizando los registros europeos (3,20), lo que permite la comparación directa con los estudios de prevalencia en los Estados Unidos patrocinados por CDC

Comparando los datos clínicos y la información de los registros locales de CDC, las ventajas de este enfoque de colaboración con el consorcio EUROMOTOR son las siguientes:

• Un diseño de estudio verdaderamente basado en la  población permitirá la determinación de muestras representativas de todos los pacientes con ELA de regiones previamente no determinadas, incluyendo por primera vez la población cubana, que opera un sistema de salud reconocido, libre de barreras al acceso al que pueden acceder habitantes de países del primer mundo. Esto permitirá correlacionar los aspectos fenotípicos de la enfermedad con el entorno y en última instancia  facilitará correlación con los diferentes historiales genéticos de cada población.
• Utilizando los mismos instrumentos a través de dos continentes (Europa y América Latina) para identificar a los pacientes y para evaluar las características clínicas y biológicas de la ELA, será posible por primera vez proporcionar comparaciones significativas entre las poblaciones mezcladas de América del Sur y el Caribe, una población ancestral "europea" de América del Sur, y las poblaciones europeas de 3 regiones diferentes (Irlanda, Holanda, Italia). Todos estos grupos ancestrales contribuyen los diversos orígenes genéticos de la población estadounidense.
• El diseño es prospectivo y recogerá tanto incidentes (por ejemplo, los pacientes con diagnóstico reciente de la ELA), y cohortes prevalentes (viejos+ nuevos casos) permitiendo así por primera vez un verdadero estudio basado en la población de ELA en tres países en vías de desarrollo diferentes, con distintos tipos y niveles de mezcla dentro de sus respectivas poblaciones .Este diseño no es viable  utilizando el Registro CDC. De hecho, el diseño propuesto reduce al mínimo el sesgo de selección debido al efecto de confusión de la edad, la duración de la enfermedad, el fenotipo (bulbar vs espinal) y la gravedad, y proporciona información adicional de diversidad étnica de las poblaciones minoritarias que residen en los EE.UU. que de otro modo sería imposible recoger mediante metodologías de la CDC.
• Datos derivados de estas cohortes de población establecidas en los países en desarrollo de América del Sur,  pueden aplicados provechosamente en los EE.UU. Los hispanos representan  la minoría más grande de Estados Unidos, y una de las de más rápido crecimiento .Desde 1970, la población hispana ha aumentado seis veces, desde 9.1 millones a 53 millones en 2012. Se proyecta que crezca a 129 millones en 2060. Por lo tanto la comprensión de los riesgos, de las características clínicas y la evolución de la ELA en esta gran minoría son de importancia crítica para la planificación sanitaria dentro de los EE.UU.

Una red bien establecida de la ELA basada en la población europea ya ha facilitado datos epidemiológicos y fenotípicos detallados sobre las poblaciones europeas relativamente homogéneas (1,3), y un estudio comparativo ya ha sido realizado  entre Uruguay y Limousin en Francia (12, 19).

En Irlanda e Italia, ya hemos  publicado numerosos trabajos sobre la incidencia, la prevalencia, la demografía, la supervivencia, las características clínicas y la genética de la ELA (4,20-29). Los investigadores principales son miembros fundadores de ENCALS y lideran el paquete de trabajo del componente de epidemiología / exposomicos de Euro-MOTOR. Hemos publicado evidencia de que la ELA es un proceso de 6 pasos en poblaciones de origen europeo (1). Por otra parte, tenemos una gran experiencia en epidemiología espacial, que recientemente ha concluido un mapeo detallado de la ELA en Irlanda, y habiendo identificado 2 regiones de baja frecuencia en este país , que se  proyectan sobre las regiones históricas de la mezcla genética relativa (24,25).

En Cuba, hemos publicado el primer estudio de mortalidad poblacional de la ELA en la población cubana mestiza(6). Utilizando la información de 432 muertes por la ELA, se calculó una tasa de mortalidad ajustada de 0,83 años-persona / 100.000 (IC 0,72-0,8). Las tasas de mortalidad fueron significativamente inferiores en la población mixta (0,55; IC: 0,4 -0.72) que en los blancos (0,93; IC 0,83 a 1,03) y los negros (0, 87; CI 0,62-1,17). Los asociados  europeos (Hardiman y Logroscino) han ayudado a equipos cubanos en el establecimiento de la clínica multidisciplinaria ELA en la ciudad de la Habana (población 2,1 millones), proporcionando talleres y formación en el fenotipo y el manejo clínico. Ya hemos recogido una cohorte de más de 100 casos, incluyendo una muestra basada en la población de pacientes con ELA de Ciudad de La Habana, y el ADN de estos pacientes que actualmente está siendo analizada en el Trinity College de Dublín. Pacientes con ELA son actualmente identificados prospectivamente a través de múltiples fuentes interdependientes, incluyendo todos los neurólogos en los hospitales de La Habana (n = 14), todos los departamentos de neurofisiología (n = 7), y policlínicos de la ciudad.  La determinación se confirma, comparando los pacientes identificados a través del sistema de hospitales con los pacientes identificados a través de policlínicos. Una media de 22 pacientes al año ha sido capturada, generando una tasa bruta de incidencia de 0,91 por 100.000. Estos datos son consistentes con nuestro estudio de mortalidad publicados, y son similares a las tasas descriptas para los hispanos en estudios realizados en Estados Unidos.(5,6,10).

En Chile, hemos llevado a cabo el primer estudio de mortalidad  poblacional de la ELA. Utilizando la información de 1671 muertes registradas durante 1994-2010,  calculamos la tasa de mortalidad bruta y ajustada de la población chilena. El último análisis de 5 años demostró una tasa bruta de mortalidad de 1,13 por cada 100.000 habitantes (8).

En Uruguay hemos realizado un estudio poblacional longitudinal de casos incidentes que utiliza una metodología de captura-recaptura, y hemos establecido una incidencia anual bruta de   ELA de 1.34 -1.42 casos por 100.000 (12,19). La progresión neurológica se comparó con una cohorte de tamaño similar en Limousin Francia (12). La edad media de inicio y el diagnóstico  fue significativamente menor en Uruguay en comparación con Limousin (61 vs 66 años), y la media de supervivencia desde el momento del diagnóstico fue significativamente menor (19 frente a 28 meses).

Dentro del Consorcio ENCALS (Euro-MOTOR) se ha establecido una plataforma electrónica centralizada (progeny)  que  incluye datos demográficos, datos clínicos relacionados con el diagnóstico de  ELA (clasificación de El Escorial, lugar de inicio,  edad de comienzo) el estado cognitivo, exposición a riesgos ambientales y ocupacionales y resultados. Los procedimientos operativos estándar se han generado para toda la colección de datos y procedimientos de control de calidad se han puesto en marcha. Ya hemos recogido los datos de 1500 casos y 3000 controles de Irlanda, Holanda e Italia. Actualmente se están analizando estos datos. La infraestructura adicional es proporcionada a través del Programa Conjunto de neurodegeneración, proyecto SOPHIA financiado por JPND, que asegura que la recopilación de datos siga los procedimientos operativos estándar en toda Europa, y el proyecto financiado por el JPND, llamado STRENGTH, que utiliza sofisticados métodos estadísticos para combinar los datos en múltiples capas, y el proyecto NETCALS también financiado por la JPND para garantizar un enfoque paneuropeo unificado para las medidas de resultado, vinculación de datos clínicos y manejo de la información.

Este innovador trabajo capitaliza la infraestructura proporcionada por el proyecto ENCALS EuroMOTOR, y proporciona procedimientos operativos estándar para recoger y almacenar electrónicamente datos epidemiológicos, datos clínicos y de exposición de alta calidad y los datos genéticos de 3 países en vías desarrollo con diferentes estructuras de población, uno en el Caribe y dos en el continente sudamericano. Las poblaciones de América Latina que se encuentran bajo esta investigación, ofrecerán una muestra heterogénea que representa  poblaciones con diferentes características genéticas y socioculturales que pueden ser comparadas directamente con el conjunto de datos de los grupos europeos, e indirectamente con los datos del Registro de CDC de Estados Unidos. La recopilación de datos de Cuba por primera vez, tendrá implicancias directas para la población hispana de la Florida, que es el hogar de una gran población cubana expatriada. Además, el estudio proporcionará información valiosa para la evaluación de los factores genéticos y ambientales predefinidos y se podrá incorporar en futuros estudios internacionales diseñados para investigar el proceso de varias fases propuestas en el que seis pasos secuenciales patológicos ocurren en la patogénesis de la ELA (1) .Esto a su vez contribuirá a una mejor comprensión de las contribuciones ambientales putativas de la ELA, y proporcionará material genético fenotípico para futuros estudios fenotipo/genotipo  y estudios genómicos avanzados basados ​​en marcadores ancestrales, y el desarrollo de una medicina personalizada acercándonos  hacia nuevas terapias.

El establecimiento de la Red Epidemiológica  Latinoamericana para la ELA (LAENALS), en colaboración con la norma Euro-MOTOR también progresará significativamente más allá mediante la creación por primera vez, de la infraestructura y la metodología para la recopilación de datos cuantitativos a gran escala e integración de determinantes de la epidemiología y de riesgo de ELA, en las poblaciones hispanas heterogéneos de diferentes orígenes ancestrales. La recopilación de datos para LAENALS a través de la financiación de CDC (que por primera vez incluirá a Cuba como un socio), y la inclusión de la comparación en el conjunto de datos Euro-MOTOR  proporcionará, además, una oportunidad única y novedosa para explorar las diferencias epidemiológicas basadas en la población en un formato riguroso, coherente y estructurado. Estos datos pueden ser utilizados para construir una red más amplia de  estudios epidemiológicos sobre la ELA, en las cohortes de base poblacional en los países de América Latina, y proporcionarán una base de datos única y rica a partir de la cual estudios de datos adicionales pueden ser realizados por el consorcio Europeo y Latinoamericano, tanto como análisis comparativos  con los estudios realizados dentro de los EE.UU. bajo los auspicios de la CDC, patrocina el registro de la ELA.

Llevar a cabo un estudio de casos y controles de factores de riesgo ambientales para la ELA en 3 diferentes poblaciones de América Latina, y para comparar el perfil de riesgo con el conjunto de datos Euromotor.

Varios factores de riesgo exógenos se han propuesto como parte de una interacción entre genes y medio ambiente en la patogénesis de la reciente modelización de la ELA. Nuestro modelo europeo ha sugerido que la ELA  puede ser tratada como un proceso de múltiples etapas (1). No se han identificado factores epidemiológicos definitivos y un detallado análisis espacial de los datos en la isla de Irlanda no ha demostrado regiones de alto riesgo (24,25), lo que sugiere la ausencia de un único factor ambiental en ese país. No obstante, las observaciones de grupos geográficos y ocupacionales de la ELA de otras regiones han dado lugar a una búsqueda de factores ambientales y de estilo de vida potencialmente modificables que pueden actuar como desencadenantes de la enfermedad en individuos inherentemente susceptibles (2).

Se sabe muy poco acerca de la exposome en las poblaciones de ascendencia mixta fuera de Europa y América del Norte. En Estados Unidos (30,31) y Europa (3) se ha observado un gradiente norte-sur de la frecuencia de la enfermedad y una sutil diferencia geográfica en los fenotipos, y los estudios de mortalidad sugieren una frecuencia más baja de la ELA en los habitantes de origen hispano y ancestral mixto (6- 8). Dos regiones geográficas, las islas Guam del Pacífico  y la península japonesa de Kii tienen una notable incidencia más alta de la ELA, y aunque las razones de estos grupos siguen siendo inciertas, la presencia de la secuencia de expansión de repetición C9ORF72 en algunas partes de Japón sugiere un fuerte componente genético en el riesgo en al menos algunas de estas áreas (32). La evidencia sobre la toxicidad BMAA ha sido contradictoria y ninguna otra exposición ambiental definitiva ha sido identificada (2). A la fecha, fumar es la única exposición probable que ha sido identificada de forma consistente como un riesgo exógeno en el ELA en poblaciones  de origen europeo (2). Esto es en parte porque la mayoría de las investigaciones de exposición en ELA, hasta la fecha, han sido frustradas por el reto de diseñar estudios de casos controlados imparciales de una enfermedad con prevalencia baja, y el uso de casos prevalentes en lugar de casos incidentes que pueden dar lugar a confusión(20). Sesgos de memoria y cambios en el patrón de la exposición desde el diagnóstico también puede influir en la precisión (2).

Además, la manifestación de la enfermedad en el contexto de una determinada ocupación o después de una exposición específica puede representar una respuesta fisiológica anormal a un factor exógeno en individuos genéticamente susceptibles (2) y puede ser difícil de captar en estudios más pequeños. Un problema adicional también puede ser la presencia de diferencias en la relevancia de distintas exposiciones a través de las diversas poblaciones, posiblemente como resultado de las variaciones en las interacciones entre los genes

y el medio ambiente. Grandes estudios de cohortes comparativos de casos adecuadamente emparejados y casos en las regiones geográficas definidas, recogidos en el contexto de un estudio tal como el consorcio Euromotor, están mejor equipados para identificar las señales significativas relacionadas con la causa probable de la enfermedad.

El protocolO Euro-MOTOR ya proporciona un instrumento validado de vanguardia para la recopilación de datos relativos a las exposiciones ocupacionales y de ocio que ahora se puede utilizar para fines comparativos entre las distintas poblaciones. Aunque un extenso interrogatorio de poblaciones pequeñas bien caracterizadas, como las disponibles de la ELA en el registro irlandés no ha identificado riesgos asociados con la vivienda urbana, la radiación electromagnética o el índice de pobreza (no publicado); un análisis más exhaustivo del conjunto de datos del Euro-motor está en marcha, incluidas las asociaciones con las exposiciones ocupacionales, el ejercicio, el trauma y la exposición a la radiación electromagnética. El conjunto de información obtenida en el Euromotor también tiene la capacidad para explorar la asociación entre la exposición y el genotipo, haciendo un corte transversal de la población en determinados alelos de riesgo y puede conferir riesgo y / o la protección de la población específica entre algunos grupos, como hemos postulado sobre la base de nuestros hallazgos en Cuba (6). De hecho, el análisis espacial de la población irlandesa con ELA durante más de 20 años ha demostrado consistentemente una frecuencia reducida de ELA en 2 regiones que posiblemente refleja el aumento en la mezcla de población (24, 25, 33). Como se pone de manifiesto en estos resultados preliminares, estudios correctamente diseñados con la evaluación estandarizada de la ocupación y la exposición a la toxina, apoyados posteriormente por vastos datos genómicos, son necesarios para proporcionar una respuesta más definitiva sobre los factores de riesgo exógenos e interacciones ambiente-gen en la ELA.

LAENALS extenderá el conjunto de datos epidemiológicos de alta calidad y de datos cuantitativos de exposición obtenidos en Euromotor a 3 regiones, dos en América del Sur y una en el Caribe. Estos datos pueden ser comparados directamente con los generados por los asociados europeos de Euro-MOTOR, y con datos relevantes y disponibles al público de las encuestas basadas en la población de América del Norte. Esto no sólo va a generar la primera cohorte de casos controles de base poblacional de la exposición de diferentes poblaciones mezcladas de 3 regiones diferentes de América Latina, pero también proporcionará una oportunidad única para integrar los datos sobre las exposiciones ambientales en grandes conjuntos de datos a escala de toda América Latina, y proporcionará una infraestructura coherente a partir de la cual los estudios de interacción gen-ambiente pueden llevarse a cabo en el futuro. Los datos del consorcio LAENALS también serán de utilidad para la población hispana en los EE.UU. LAENALS también se basará en la colaboración existente con éxito dentro de la red de registros de población europea de ENCALS, y como ha sido el caso de Euro-MOTOR, pueden ampliarse para facilitar los estudios de casos controles de base poblacional similares en otras regiones de América Latina.

Usando nuestras cohortes con ELA de la población de Chile Uruguay y Cuba, serán enrolados los pacientes recién diagnosticados. Este estudio ha sido diseñado con la evaluación estandarizada utilizando matrices de exposición, y ya se tradujo en una variedad de idiomas europeos, entre ellos español, esto ayudará a determinar si los riesgos de exposición específica pueden identificarse en poblaciones de diferentes orígenes ancestrales. Para caracterizar completamente la exposición a la ELA, se requerirá un enfoque epidemiológico integrado. Esto ya se ha llevado a cabo dentro del consorcio Euromotor, que ha logrado un óptimo estudio de casos-controles y solidas técnicas de cuantificación de la exposición. Una Matriz Exposición laboral (JEM), y un matriz de exposición de la actividad física ya han sido construidas por el consorcio Euromotor, y los grupos de investigadores principales europeos son los principales miembros de la colaboración Euro-motor, y tienen experiencia en la implementación de matrices de exposición en escenario epidemiológico. El italiano P (Logroscino) es líder mundial en neuroepidemiología, y proporcionará experiencia adicional en la interpretación contextual de matrices de exposición de empleo equivalentes en América Latina.

Dado que la ELA es una enfermedad relativamente rara y hay barreras de infraestructura en la determinación de casos, almacenamiento y análisis de datos en los países en desarrollo, la innovadora colaboración internacional es la mejor manera de llevar a cabo a gran escala  las evaluaciones de riesgo ambiental. Esta estrategia, aplicada a LAENALS conducirá por primera vez la obtención de datos de alta calidad, basados en la población y en la exposición cuantitativa en 3 países en desarrollo de América Latina.

Describir la estrategia general, la metodología y los análisis que se utilizará para alcanzar los objetivos específicos del proyecto. Incluyen cómo se recopilarán los datos, analizados e interpretados, así como los planes para compartir recursos, según corresponda.

LAENALS es un nuevo consorcio formado por epidemiólogos de la ELA en Cuba, Chile y Uruguay, con el apoyo del consorcio Euromotor. Criterios de diagnóstico estándar serán utilizados y sólo los pacientes con ELA recién diagnosticados serán enrolados y seguidos prospectivamente.

Tarea 1.1 Educación en el Diagnóstico y Evaluación

Durante la primera fase, los investigadores principales de Chile, Cuba y Uruguay participarán en el entrenamiento de investigadores y sub-investigadores. Este será brindado por los miembros del Consorcio Euromotor (Hardiman y Logroscino). Cada investigador examinará una serie de informes de casos que representan a los pacientes con ELA en diferentes niveles de certeza del diagnóstico (utilizando las categorías diagnosticas del Escorial) e individuos con trastornos neurológicos que son diagnósticos diferenciales. La validez del diagnóstico será también probada mediante la verificación de la correlación del diagnóstico realizado por el investigador local con la del médico a cargo. Se llevaran a cabo talleres acerca de la evaluación diagnóstica, la fiabilidad del diagnóstico, recolección de datos clínicos utilizando procedimientos operativos standard de Euromotor, y que incluye ALSFRS, estado cognitivo (ECAS) (34). La fiabilidad se investigara poniendo a prueba  los acuerdos intra e inter evaluador. El protocolo de entrenamiento se inspira en los proporcionados por los consorcios ENCALS y US NorthEastern ALS (NEALS).

Tarea 1.2 la comprobación de protocolos en todos los países se basa en la infraestructura clínica existente. Se identificarán los pacientes con diagnóstico reciente de la ELA y los controles emparejados de cada país. Para cada paciente el fenotipo se definirá mediante el registro de las siguientes variables demográficas y clínicas en un cuestionario semi estructurado establecido previamente y definido por el SOP Euromotor: edad, sexo, origen ancestral de cuatro generaciones previas, estado civil, altura, peso, índice de masa corporal (IMC), estado cognitivo (usando la Evaluación cognitiva  de Edimburgo ECAS ya validada en español) y los antecedentes familiares de otras enfermedades neurodegenerativas y neuropsiquiatrícas. Para cada paciente registrado (emparejado y control) una muestra de sangre se tomara después de la firma del consentimiento informado para futuros estudios genéticos.

Serán designados para cada país, un jefe de proyecto y un equipo de colaboradores para determinar los casos y para ordenar el examen clínico y entrevistas presenciales. En resumen, para Cuba, una exitosa metodología ha sido desarrollada a partir del estudio piloto de la incidencia de la enfermedad en La Habana. La metodología es similar a la utilizada por Cabrera-Gómez y col (34) para la recolección de los datos epidemiológicos sobre la neuromielitis óptica. El sistema de salud cubano está organizado sobre la base de los médicos de familia que residen dentro de la comunidad, con el apoyo de las policlínicas. Todos los ciudadanos están clasificados por los médicos de familia en función de su estado de salud, y de todas las enfermedades crónicas se captura y se proporcionan datos regularmente al Departamento de Salud con fines estadísticos y de planificación. Hay 491 policlínicos en Cuba. Cada policlínico proporciona atención médica integral para las regiones geográficas que comprenden 28.000-30.000 individuos. El personal de los policlínicos será visitado semanalmente por neurólogos de los hospitales regionales (atención secundaria) al servicio de cada municipio. Las personas con enfermedades neurológicas graves, como la ELA se identifica inicialmente en policlínicos locales, y son revisados ​​por neurólogos en los hospitales municipales regionales que utilizan criterios de diagnóstico estándar. Hay 214 neurólogos que ejercen en Cuba (relación aproximada de 1: 52.000 de la población general, que van desde 1: 117.000 en Granma a 1: 19.417 en La Habana). Las tasas son comparadas con las europeas (las relaciones varían desde 1: 120.000 en Irlanda a 1: 20.000 en Italia). Cada región en Cuba tiene acceso a un departamento de neurofisiología dentro de un hospital regional en que los pacientes tienen acceso oportuno. Por consiguiente, los pacientes serán determinados en los hospitales municipales, y podrán ser evaluados, ya sea en casa como en policlínicos locales. Los casos controles serán recopilados a través de la red de médicos de familia. Como la ELA es una condición de discapacidad física, todos los pacientes reciben apoyo basado en la comunidad a través de una red de trabajadores de la salud social y profesional, a través de la policlínica local, y esta red representa un sistema secundario independiente a través del cual se puede realizar el análisis de captura-recaptura . El sistema de salud chileno esta dividido en: público (Servicio Nacional de Salud) y privado (Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional -ISAPRES). El Ministerio de Salud regula ambos sistemas, el 82% de la población pertenece al sistema público, el 13% al sistema privado, 2,6% para el Sistema de Salud del Ejército y sólo el 2,5% no tiene ningún tipo de afiliación (36,37). El sistema público se organiza en 29 servicios de salud, dentro de 561 servicios de atención primaria y 350 hospitales regionales, garantizando así que todos los pacientes con ELA se deriven a uno de los 354 neurólogos, (distribuido en diferentes regiones de 0,5-1 / 50.000 habitantes) para evaluación neurológica y neurofisiológica especifica.

Uruguay está dividido en 19 regiones administrativas que son relativamente uniformes en relación con el origen étnico, la cultura y el acceso a la cobertura de salud. Más de la mitad de la población vive en Montevideo, la capital situada en el sur de Uruguay. Hay aproximadamente 100 neurólogos en Uruguay (proporción de 1: 35.000 habitantes). La evaluación del paciente se realizara como se ha descrito anteriormente (19). En resumen, los registros de todas las especialidades potencialmente implicadas en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con ELA (neurología, neurofisiología, otorrinolaringología, reumatología y gastroenterología), junto con los datos de los médicos generales, los registros médicos del hospital y los certificados de defunción se identificaran cuando sea oportuno. Los pacientes son contactados directamente y examinados en un centro neurológico regional, donde se generan los datos para futuros análisis.

Tarea 1.3 Evaluación Clínica

Para cada paciente y control, el fenotipo se definirá mediante el registro de las siguientes variables demográficas y clínicas en un cuestionario semi estructurado ad-hoc: edad, sexo, 4 generaciones previas, estado civil, altura, peso, índice de masa corporal (IMC) , el estado cognitivo (usando la pantalla de Cognitiva y de Comportamiento para ELA ya validada en español) (34) y antecedentes familiares de enfermedades neurodegenerativas y otras enfermedades neuropsiquiátricas

1.4 Construcción de base de datos electrónica de América Latina utilizando la plataforma de la progenie Euromotor

El PI europeo colaborara con la ampliación de la plataforma de la progenie Euromotor datos de Cuba, Chile y Uruguay. Los datos de los pacientes se codificarán, serán traducidos al inglés, y se cargaran por los equipos de investigación de Chile, Cuba y Uruguay. La limpieza de los datos se llevará a cabo a nivel local, en primera instancia y, posteriormente, por el director del proyecto en Irlanda.

1.5 Análisis de conjuntos de datos completos de Cuba, Uruguay y Chile:  Descripción de las características de incidencia clínica de la ELA en América del Sur

El conjunto de datos completo será analizado individualmente por los investigadores en Chile Cuba y Uruguay con apoyo epidemiológico y estadístico de los socios irlandeses e italianos, junto con el consorcio Euromotor.

1.6 Análisis comparativo de los datos demográficos entre América Latina y cohortes europeas con ELA

Un análisis comparativo de la incidencia, la prevalencia y las características clínicas entre Chile, Uruguay,  Cuba, y entre América Latina y Europa se llevará a cabo conjuntamente por los 5 participantes, con la dirección metodológica y estadística proporcionada por los socios irlandeses e italianos.

Objetivo específico 2: EXPOSOMA

Tarea 2.1 Recolección de datos de riesgo ambiental utilizando un diseño de casos y controles

La información de Exposomics será recogida en cada país, utilizando un gestor de proyectos y trabajos de campo responsable de la detección de casos, la identificación de los controles, enrolamiento y monitoreo. La formación y la validación de un cuestionario se llevarán a cabo dentro de los primeros seis meses utilizando metodologías ya establecidos por el consorcio Euro-MOTOR. Se utilizará un cuestionario previamente validado actualmente en funcionamiento, y traducido al español por el consorcio euro-Motor. Los casos y controles serán entrevistados en sus hogares. Los controles serán entrevistados con cita previa.

Tarea 2.2 garantizar que las cohortes sean correctamente emparejados de acuerdo al género y edad. Para cada caso registrado, dos individuos normales serán seleccionados de las listas de los médicos de familia que viven en el área geográfica del caso. La identificación de dos controles para cada caso ayuda en la aplicación del procedimiento de aleatorización y a la reducción del tamaño de la población con ELA a estudiar. Se los emparejara por sexo y edad (edad (+/- 2,5 años). La elección de los controles que viven en la misma área geográfica ayuda a minimizar el papel del ambiente, cuyo rol aún no ha sido determinado.

Tarea 2.3 Recolección de Datos: Además, cada paciente y caso control serán entrevistados utilizando el cuestionario validado normalizado construido por Euromotor como parte de la Exposición Laboral y TASK EXPOSURE MATRIX. Los detalles incluyen los siguientes puntos:

1. Ocupación (tipo, grado, duración, posibles exposiciones a los riesgos de la actividad física, química, pesticidas, toxinas y los campos electromagnéticos)
2. El ejercicio físico: cada actividad física relacionada con el deporte o con el trabajo se detallarán y codificaran por separado, y se calcularan METs. Las actividades deportivas también se codifican como aficionado, organizada y profesional.
3. Todo trauma se codificará teniendo en cuenta el número de eventos, la gravedad y complicaciones (hospitalización, incapacidad transitoria o permanente), y lugar de la lesión (cabeza, brazos, pecho, abdomen y piernas).
4. Las drogas utilizadas durante al menos un mes durante las actividades deportivas o para tratar las complicaciones relacionadas con el deporte serán registradas, con el tipo, año de inicio y el año de cesación.
5. Se identificara la exposición a productos químicos, pesticidas orgánicos y radiación electromagnética y se registrara la sección de actividades laborales y recreativas. El alcohol y historia de tabaquismo también serán recolectadas.

Además, en los pacientes con ELA se requerirá la siguiente información: categoría diagnóstica El Escorial, sitio de inicio, la duración de la enfermedad al inicio. Una muestra de ADN se recogerá para análisis futuros.

Tarea 2.4 Matriz de empleo de exposición:

MatricAs de exposición ya se han  generado para los sujetos dentro del Consorcio Euromotor. Se les solicita a los sujetos un listado de sus sucesivos de trabajo, que contenga el período en que trabajo (fechas de inicio y fin), el nombre del empleador, sector de actividad y el empleo, así como todas las respuestas libres que el sujeto quiera brindar. Cada cuestionario se codificará manualmente por los investigadores locales siguiendo las clasificaciones internacionales de las ocupaciones (ISCO). Este esquema de codificación permite una evaluación cuantitativa de la exposición individual para todos los casos y  controles.

La información será analizada teniendo en cuenta los protocolos Euromotor existentes, mediante regresión logística multivariante, con ajuste de país, el tabaquismo, la situación socioeconómica, de género y años. El análisis de regresión de Cox se utilizará para evaluar las asociaciones entre el estado de progresión de la enfermedad y la supervivencia de la cohorte.

Las variables demográficas, clínicas y exposomica se presentan como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico para las variables continuas y como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. La hipótesis de distribución normal, para las variables continuas, se chequera mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shpiro- Wilks y QQ plot. Altura, peso, índice de masa corporal, MET, duración de la ocupación, del ejercicio físico, el número de eventos traumáticos, de las enfermedades

(sólo los casos), la duración de la exposición a tóxicos y a drogas y se comparará entre los grupos utilizando la prueba t de Student o el test de Wilcoxon según corresponda.

Las variables demográficas categóricas, las categorías diagnósticas basadas en El Escorial (sólo los casos), el sitio de inicio (sólo los casos) se  compararan entre los grupos utilizando la prueba de chi-square. Se realizaron análisis de regresión logística univariable y multivariable. Los riesgos serán reportados como proporción de probabilidades (OR) a lo largo de sus intervalos de confianza del 95%. Por otra parte, se medirá la calibración y la discriminación de la capacidad de los modelos de predicción estimados utilizando los test de Hosmer-Lemeshow y la estimación del estadístico C, respectivamente. La mejora en el rendimiento del modelo [38] que ofrece una nueva variable clínica o exposomica se medirá utilizando las herramientas de epidemiología Net Reclasificación Improvement. Las herramientas de epidemiologia espacial se utilizaran para analizar la distribución geográfica de la incidencia de la enfermedad. Vamos a realizar análisis de mapeo de la enfermedad (24,25,39) para identificar las áreas con sospecha de elevaciones en el riesgo y obtener una estimación de la heterogeneidad geográfica de la tasa de incidencia sobre el área de estudio. Por otra parte, vamos a realizar los análisis de detección de clúster espaciales, temporales y espacio-temporales (40) con el fin de identificar las exposiciones ambientales y demográficas asociadas con la enfermedad. Por otra parte, las pruebas espaciales serán referidas como global, local o enfocadas. Métodos de corte globales investigan si la distribución espacial de los casos, dentro de la zona de estudio, es al azar o no. Los enfoques de agrupación local detectan  grupos limitados a áreas restringidas geográficamente. Las estadísticas enfocadas a cuantificar agrupamiento en torno a un punto de origen, llamado foco, que se sospecha que aumentan el riesgo de la enfermedad. Estas pruebas son particularmente útiles para la exploración de posibles grupos de enfermedad acerca de fuentes potenciales de contaminantes ambientales.

Basándose en el tamaño global de la población (33million), teniendo en cuenta la estructura de la población local y el enrolamiento casi completa en ambas ramas del estudio, una estimación conservadora de incidencia y prevalencia de los pacientes con ELA a ser reclutada es mayor a 600 por año (o 1.2 casos incidentes por cada 100.000 y 5 por cada 100.000 casos prevalentes de la población por año) esto dará paso a ~ 1200 ~ 2400 casos y controles procedentes de América del Sur, que se compararan con la cohorte europea de más de 1500 casos y 3000 controles. Con respecto a los datos de Exposomics, durante el período de estudio de 2 años en los 3 países de América Latina, el estudio está diseñado para detectar una diferencia del 1,5% (Proporción de probabilidad 2,5) con un nivel de 1% de la exposición en los controles y un nivel de 2,46% de la exposición de los casos.